Đại Cương
Bệnh thấp tim c̣n gọi là bệnh ‘thấp khớp cấp’, ‘bệnh Bouillaud’. Là một bệnh kinh diễn có những đợt cấp tính gây tổn thương viêm nhiễm tại nhiều nơi trong cơ thể với mức độ khác nhau mà chủ yếu là ở tim, gây xơ chai van tim. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi. Bệnh khá phổ biến ở nước ta và là nguyên nhân của phần lớn bệnh tim mắc phải, cần có sự cảnh giác cao, điều trị sớm và tích cực.
Tài liệu bệnh học Trung Quốc gọi tên bệnh là 'Phong Thấp Nhiệt’ v́ bệnh biểu hiện cả 3 đặc điểm bệnh lư là: phong (đau di chuyển), thấp (sưng các khớp) và nhiệt (sốt, nóng đỏ ). Hiện nay gọi là ‘Phong Thấp TínhTâm Tạng Bệnh’.
Theo y học cổ truyền, nếu bệnh biểu hiện ở khớp th́ qui vào ‘Chứng Tư’ (nhiệt tư), nếu tổn thương ở tim là chủ yếu th́ thuộc phạm vi của chứng ‘Chinh Xung', ‘Tâm Quí’. Cũng liên hệ với các chứng Phong Lao, Suyễn Chứng, Thủy Thũng, Tâm Thống.
Nguyên Nhân Bệnh Lư
Bệnh xuất hiện sau khi nhiễm liên cầu khuẩn tan máu Bê ta nhóm A (thường được phát hiện vi khuẩn trong họng người bệnh nhân thấp khớp cấp). Liên cầu khuẩn gây bệnh giáùn tiếp thông qua cơ chế tự miễn.
Bệnh phát sinh nhiều về mùa lạnh, nơi khí hậu ẩm thấp. Tổn thương bệnh lư cơ bản là xuất tiết và tăng sinh. Viêm nhiễm xuất tiết là thoái hóa kiểu fibrin (Dégénérescence fibrinoide) của chất tạo keo, có phù nề, xâm nhập tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, tương bào. Viêm nhiễm ‘tăng sinh’ chủ yếu là những hạt Aschoff có thể gặp bất cứ chỗ nào có tổn thương viêm nhiễm, nhưng nhiều nhất là trong tổ chức dưới nội tâm mạc, tổ chức đệm gần mạch máu nhỏ.
Nguyên nhân theo Y học cổ truyền chủ yếu là do phong hàn thấp nhiệt xâm nhập cơ thể gây ủng tắc kinh lạc sinh ra chứng ‘tư’, bệnh lâu ngày làm tổn thương chân âm gây sốt (hư nhiệt) hoặc làm tổn thương khí huyết gây nên khí hư, huyết hư hoặc khí huyết đều hư, dẫn đến các chứng ‘Tâm Quí’ ‘Chinh Xung’, v.v...
Triệu Chứng Lâm Sàng
1) Triệu chứng toàn thân:
- Sốt thường sau 2 tuần bị viêm họng, có thể sốt cao 39-40oC nhưng thường là sốt vừa 38-39oC.
- Mạch nhanh, thường là nhanh nhiều hơn so với sự tăng nhiệt độ, cần chú ư có tổn thương cơ tim.
Những triệu chứng khác như mệt mỏi, kém ăn, xanh xao, có khi chảy máu cam...
2) Triệu chứng tại chỗ:
Có thể biểu hiện nhiều nơi:
a) Tim: Tiếng tim mờ, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm, cũng có thể nghe tiếng thổi tâm trương ở đáy, hoặc tiếng cọ màng tim (có thể mất đi trong 1-2 ngày), ít khi có tràn dịch. Nhịp tim nhanh, có khi có ngoại tâm thu, tiếng ngựa phi (biểu hiện viêm cơ tim), bệnh nặêng lên.
b) Khớp: Thường gặp 80%, có thể viêm nhiều khớp gặp nhất là các khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, đầu gối. Các khớp thường sưng, nóng, đỏ, đau, nhiều khi chỉ có sưng, đau di chuyển và khỏi không có di chứng.
c) Cục Meynet dưới da, cứng, di động, to bằng hạt đậu xanh hoặc hạt bắp, không đỏ không đau, ở dưới da, thường sờ thấy ở gần đầu xương ở khớp, xuất hiện và lặn đi nhanh. Ban đỏ ṿng thường xuất hiện ở bụng và chân tay, hay gặp ở trẻ nhỏ. Múa giật (Chorée de Sydenham) biểu hiện tổn thương thấp ở nhân năo xám. Ở phổi có thể có viêm màng phổi khô hay tràn dịch, ở thận có thể xuất hiện viêm cầu thận cấp lan tỏa, khỏi nhanh khi bệnh lui.
Cận Lâm Sàng
a) Xét nghiệm: Bạch cầu tăng trên 10.000 đến 20.000/mm3 chủ yếu tăng tế bào đa nhân trung tính, có khi tăng loại ‘ái toan’. Tốc độ lắng máu tăng cao lúc bệnh tiến triển. Fibrin máu tăng lên 6-8g/1 (b́nh thường 4g/l) (đợt tiến triển). C-protein reactive (CPR) (+) Anti streptolysin ‘O’ (ASLO) tăng cao nhất tuần lễ thứ 4 từ khi bắt đầu nhiễm khuẩn và lên đến 400 đơn vị.
b) X quang tim: Tim có thể to hơn và nhịp đập yếu hơn.
c) Điện tâm đồ: Thời gian P-R, Q-T đều kéo dài, đoạn SY thấp hoặc cao, sóng T thấp hoặc đảo nghịch.
Chẩn Đoán
Hiện vẫn c̣n dựa theo tiêu chuẩn của Jones phân ra tiêu chuẩn chính và phụ.
Tiêu chuẩn chính: Viêm tim, viêm nhiều khớp, múa giật, cục Meynet, ban ṿng đỏ.
Tiêu chuẩn phụ: Có 2 nhóm.
- Nhóm 1: Biếng ăn, xanh xao, mệt mỏi, viêm họng tái phát, chảy máu cam tái phát, đau bụng, đau ngực, P-R dài trên điện tâm đồ.
Nhóm 2: Sốt, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng nhanh, CPR (+) ASLO cao.
Chẩn đoán xác định khi có:
2 tiêu chuẩn chính (1 phải là viêm tim).
1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
Điều Trị Theo Y Học Cổ Truyền
Biện chứng luận tri: Thấp tim thuộc chứng cấp, chứng nhiệt cho nên phép trị chính là thanh nhiệt và tùy theo triệu chứng lâm sàng dùng thanh nhiệt, sơ phong, thanh nhiệt giải độc, thanh nhiệt lợi thấp, thanh nhiệt lương huyết... Trên lâm sàng có thể chia theo các thể bệnh và điều trị như sau:
+ Thể Phong Nhiệt: Sốt, đau họng, khát nước, các cơ khớp đau nhức, di chuyển, tại khớp sưng nóng đỏ, lưỡi nhạt, sắc lưỡi vàng, mạch Sác, hoặc Phù Sác hay Hoạt Sác.
Điều trị: Sơ phong thanh nhiệt, tuyên thông khí. Dùng bài Bạch Hổ Quế Chi Thang gia giảm: Thạch cao sống 40-80g, Tri mẫu 8-12g, Quế chi 6-8g, Sinh cam thảo 6g, Liên kiều 8-12g, Sinh địa 12-16g, Bồ công anh 12-16g, Xích thược 12g, Đan b́ 12g, Tang chi 12-16g.
Gia giảm: Sốt cao nhiệt thịnh: thêm Tê giác 30-60g (sắc trước); Ghé thấp thêm Thương truật 8-12g, Ư dĩ 12- 16g, Hoạt thạch 16-20g, Mộc pḥng kỷ 12g; Phong nặng thêm Khương hoạt, Độc hoạt mỗi thứ 12g, Pḥng phong 8-10g, Tần giao 8-12g; Tỳ vị suy yếu thêm Bạch truật 8-12g, Sa nhân 8g, Mạch nha 8g, Thần khúc 6-8g...
+ Thể Thấp Nhiệt: Sốt, người nặng nề, khát nước mà không muốn uống, vùng khớp sưng to nóng, tiểu tiện vàng đậm, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch Hoạt Sác.
Điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp, tuyên thông kinh lạc. Dùng bài Quyên Tư Thang hợp với Nhị Diệu Tán gia giảm: Độc hoạt 12-16g, Thiên niên kiện 12,-16g, Hoạt thạch 20-30g, Liên kiều 8-12g, Hạnh nhân 8 - 10g, Mộc, Pḥng kỷ 8-l2g, Liên kiều 8-12g, Chi tử 8-12g, Ư dĩ nhân 12- 16g, Xích tiểu đậu 12g, Tàm sa 8-12g, Thương truật 8-10g, Đương qui 12-16g, Hoàng bá 12g, Tỳ giải 12g, Trạch tả 12g.
-Gia giảm: sốt kéo dài, thêm Tri mẫu 12g, Sinh địa 12 - 16g; Khớp chân đau nhiều thêm Xuyên Ngưu tất 12 - 16g; Trường hợp bệnh lâu ngày, phần khí bị hư: thêm Nhân sâm 6 - 10g (sắc riêng), Bạch truật 12g, Bạch linh 12g, Sinh Hoàng kỳ 16 - 30g.
+ Thể Hư Nhiệt: Người nóng, da khô, sốt về chiều hoặc đêm nhiều hơn, ra mồ hôi trộm, mệt mỏi, khát nước, chảy máu cam, hồi hộp, khớp đau nóng, thân lưỡi thon đỏ, ít rêu, mạch Tế Sác.
Điều trị: Dưỡng âm thanh nhiệt. Dùng bài Mạch Vị Địa Hoàng Hoàn gia giảm: Mạch môn 12-16g, Sinh địa 12- l6g, Liên kiều 8-12g, Tri mẫu 8-12g, Huyền sâm 12g, Hoài sơn 12g, Sơn thù 12g, Đơn b́ 12g, Đan sâm 12- l6g, Bạch linh 12g, Trạch tả 12g, Ngũ vị 6g. Sắc uống.
Gia giảm: Khí âm hư thêm Hoàng kỳ (sinh) 16-30g, Tây dương sâm l2g; Bứt rứt khó ngủ thêm Toan táo nhân (sao) 16-20 g, Long nhăn nhục 12g.
+ Thể Huyết Hư: Sốt nhẹ, các khớp đau nhức hoặc sưmg nhẹ, đau, váng đầu, mệt mỏi, sắc mặt tái nhợt, hồi hộp, khó ngủ, lưỡi nhợt, rêu vàng, mạch Tế Sác.
Điều trị: Dưỡng huyết, ích khí. Dùng bài Tứ Vật Thang hợp với Đương Qui Bổ Huyết Thang Gia Vị’: Đương qui 12- l6g, Sinh địa 12-16g, Xích thược 12g, Xuyên khung 8-10g, A giao 8g (ḥa uống), Hoàng kỳ 20- 30g, Hà thủ ô đỏ 16-20g, Sinh ư dĩ 12-16g, Hy thiêm thảo 12-20g, Kê huyết đằng 12g, Độc hoạt 12g, Tang kư sinh 12-l6g, Địa long 12g.
Ngoài ra bệnh thấp tim thường kèm theo viêm tim (bao gồm viêm cơ tim, viêm bao tim, viêm nội mạc tim), phép trị chủ yếu là thanh nhiệt, khu phong, trừ thấp kèm theo phép trị viêm tim thích hợp. Trong biện chứng viêm tim thường gặp các thể bệnh như Tâm Âm Hư, Khí Âm Lưỡng Hư, Tâm Dương Hư, Tâm Khí Huyết Lưỡng Hư, Âm Dương Bất Ḥa.
Trường hợp Tâm Âm Hư thường biểu hiện: Hồi hộp, hốt hoảng, bứt rứt, khó ngủ, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch Sác, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim nhanh dùng phép tư âm bổ huyết, bổ târn an thần, dùng bài Bổ Tâm Đơn gia giảm.
Trường hợp Khí Âm Lưỡng Hư thường biểu hiện: Hoảng hốt, khó thở, ra mồ hôi, khát nước, mạch Hư Nhược, dùng bài ‘Sinh Mạch Tán’ để bổ khí âm.
Trường hợp hồi hộp, mạch Kết Đại, lưỡi đỏ không rêu, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều, là dấu hiệu khí huyết đều hư, âm dương không đều, dùng bài 'Chích Cam Thảo Thang gia giảm ’ để bổ khí, dưỡng huyết, phục mạch.
Trường hợp sợ lạnh, ngực tức, khó thở, mạch Trầm Tŕ, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều mà chậm là chứng dương hư, dùng bài ‘Ma Hoàng Phụ Tử Tế Tân Thang’ thêm Nhân sâm, Hoàng kỳ... để ích khí, ôn dương.
Trường hợp thở khó, hồi hộp, phù... có những triệu chứng tim suy (thủy khí lấn tâm phếâ), dùng bài ‘Gia Vị Linh Quế Truật Cam Thang’ (Nhân sâm, Ngũ gia b́, Phục linh, Quế chi, Bạch truật, Trạch tả), để ích khí, ôn dương, lợi thủy.
Nếu suy tim trái là chính: thêm Đ́nh lịch tử, Qua lâu, Đại táo để tả phế, hành khí, lợi thủy.
Nếu suy tim phải là chính thêm Xích thược, Hồng hoa, Xuyên khung để hóa ứ hành thủy...